Die Welt – ökonomisch gesehen

Die Hoffnungen auf Kostenlinderung ruhen im Schweizer Gesundheitswesen momentan auf der Managed-Care-Vorlage. Ärztenetzwerke sollen helfen, das Kostenwachstum in der Grundversicherung in den Griff zu bekommen. Mit einem differenzierten Selbstbehalt will man die Versicherten zum Beitritt bewegen. Gesundheitsökonomisch gesehen ist das der richtige Weg.

Ebenso wichtig ist es aber, den Netzwerken Budgetverantwortung zu übertragen und Anreize für Gesundheitsprävention und –vorsorge zu setzen. Daran hapert es noch — denn die Schweizer sind Bindungsscheu.

Von den Vorteilen einer integrierten medizinischen Versorgung sind inzwischen die meisten überzeugt. Kosten können gesenkt und die Behandlungsqualität kann erhöht werden, wenn Ärzte in Netzwerken zusammenarbeiten. Dies betrifft in erster Linie die so genannten Grundversorger, wozu neben Allgemeinmedizinern etwa auch Internisten und Gynäkologen zählen.

Einzelpraxen, wie sie heute noch weit verbreitet sind, werden in Zukunft nur noch auf dem Lande zu finden sein. Hierzu wird auch der Trend zur Feminisierung der Medizin beitragen, denn die Mehrheit der Medizinstudenten ist weiblich und Frauen arbeiten tendenziell lieber in Teilzeit und in Teams.

Differenzierter Selbstbehalt und Freigrenze
Um den Versicherten den Übertritt in so genannte Managed-Care-Modelle schmackhaft zu machen, will der Nationalrat den Selbstbehalt für Versicherte in diesen Modellen auf 10% belassen, aber ansonsten auf 20% erhöhen. Der Ständerat berät nächste Woche über den Vorschlag seiner Gesundheitskommission (SGK), die stattdessen einen differenzierten Selbstbehalt von 5% bzw. 10% vorsieht. Gemäss einer neuen Umfrage von comparis.ch würden 57% der Befragten einem integrierten Versorgungsnetzwerk beitreten, wenn ein differenzierter Selbstbehalt eingeführt wird; vgl. NZZ.

Wichtig ist in diesem Zusammenhang aber auch die Anpassung des jährlichen, kumulativen Selbstbehalts, ähnlich wie ihn die SGK vorschlägt. Wird z.B. der prozentuale Selbstbehalt verdoppelt, der absolute Selbstbehalt aber belassen, wird die „Freigrenze“ ab welcher ein Versicherter ohne Kostenbeteiligung medizinische Leistungen beziehen kann halbiert, was Anreize zum Mehrkonsum setzt. Dieses Umstand habe ich bereits früher im Detail diskutiert; vgl. hier.

Budgetverantwortung
Mittelfristig braucht es aber auch bessere Anreize für die medizinischen Leistungserbringer.

Eine Umkehr der heutigen Verhältnisse bedeutet es, wenn die Ärzte an der Gesundheit ihrer Patienten und nicht an deren Krankheit verdienen.

Dies kann durch Versorgungsnetze mit Budgetverantwortung bzw. Capitation erreicht werden. In diesem Modell erhält ein Netzwerk für jeden Versicherten, der ihm beitritt einen bestimmten Betrag gutgeschrieben, und zwar unabhängig von dessen Gesundheitszustand. Für alle jene Versicherten die gesund bleiben, bezieht das Netzwerk also eine Kopfpauschale (Capitation), ohne dass Leistungen erbracht werden müssten. Im Krankheitsfalle hat das Netzwerk einen Anreiz, die Patienten schnell, kostengünstig und auch dauerhaft zu heilen. Unnötige Diagnosen, Behandlungen oder Medikamente werden so vermieden.

Insgesamt gilt: Je gesünder das Versichertenkollektiv des Netzwerks, umso besser ist dessen ökonomische Situation. In manchen Jahren können Überschüsse erzielt werden, die als Gewinn ausgeschüttet oder für Rückstellungen verwendet werden können. Damit sind mögliche Verluste in anderen Jahren zu decken. Man sieht, in einem solchen Modell agieren Ärzte als Unternehmer mit Gewinnmöglichkeit und Verlustrisiko. Letzteres hat auf Mediziner bislang allerdings wohl eher abschreckend gewirkt.

Gesundheitsprävention und –vorsorge
Ein wichtiger Aspekt besteht nun aber auch darin, dass ein solches Netzwerk einen Anreiz hat, in die Gesundheitsförderung, Gesundheitsvorsorge bzw. Prävention zu investieren, um die Gesundheit seiner versicherten Mitglieder zu erhalten. Gesundheitsförderliches Verhalten und medizinisch sinnvolle, frühzeitige Diagnostik liegen hier nicht nur im medizinischen, sondern auch im ökonomischen Interesse der versorgenden Ärzte.

Bedingung für solche Investitionen ist allerdings, dass die Versicherten dem Netzwerk längerfristig treu bleiben. Können die Versicherten kurzfristig wechseln, werden die Anreize zur Investition in ihre Gesundheit gemindert. Deshalb sind Verträge mit mehrjährigen Laufzeiten nötig.

Bindungsscheue Schweizer
Und genau hierin scheint ein Problem zu liegen. Gemäss der Comparis-Umfrage vermindern mehrjährige Verträge die Akzeptanz von Managed-Care-Modellen deutlich. Nur 39% der Befragten würden einer zweijährigen und nur 30% einer dreijährigen Vertragslaufzeit zustimmen.

Die grosse Herausforderung für Gesundheitsökonomen und –politiker liegt deshalb darin, der Bevölkerung klar zu machen, dass längere Vertragslaufzeiten in Managed-Care-Modellen für die Versicherten selbst vorteilhaft sind.

Und die Medien könnten dazu beitragen, die Ängste vor einer „Einschränkung der freien Arztwahl“ abzubauen. Wie ich hier dargelegt habe, ist es eher eine Frage der Einstellung, ob man den Eintritt in eine Ärztenetzwerk als Verlust der freien Arztwahl empfindet oder nicht. – Holländer haben jedenfalls kein Problem damit (weil sie nichts anderes kennen). Sie vermissen eher die freie Schulwahl (die wir nicht kennen) – vgl. hier.